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Aujourd’hui, le docteur Pierre Tesson, chirurgien vasculaire et thoracique à la Clinique du Ter, vous en dit plus sur la chirurgie carotidienne, qui a pour but de prévenir la survenue d'un accident vasculaire cérébral (AVC).
Il répond aux questions suivantes :
Bonjour, je suis le docteur Pierre Tesson, chirurgien vasculaire et thoracique et je vais vous parler de la chirurgie des artères carotides.
Les artères sont les vaisseaux sanguins qui transportent le sang oxygéné chargé en nutriments, du cœur vers les organes. Les artères carotides communes naissent à droite du tronc artériel brachiocéphalique et à gauche directement de la crosse aortique. Elle monte vers le cou et à ce niveau va donner une bifurcation en artère carotide interne, destinée au cerveau et carotide externe, destinée à la face et au cou.
Oui, les artères carotides peuvent s'altérer dans le temps, au même titre que les artères coronaires pour le cœur. En effet, leur paroi est soumise aux lésions dues aux facteurs de risque cardiovasculaire, avec l'apparition d'athérome, c'est à dire de graisses et parfois de fibres dans leur paroi. Les facteurs de risque cardiovasculaire sont :
Ces lésions d'athérome se situent principalement sur les zones de bifurcations des artères, là où le flux sanguin va changer de sens et peuvent entraîner un effet de rétrécissement que nous appelons une sténose, voire oblitérer, boucher complètement l'artère, c'est à dire une thrombose. La sténose peut être source d'embolie, c'est à dire création de micro caillots qui partent vers le cerveau et peuvent entraîner un accident vasculaire cérébral.
Une sténose carotidienne peut entraîner un accident vasculaire cérébral. Nous dénombrons en France chaque année entre 100 000 et 150 000 AVC, dont environ 15 à 20 % sont liés à l'athérome des gros vaisseaux, comme l'artère carotide. Un AVC peut se traduire par une hémiplégie, c'est à dire l'impossibilité de bouger la moitié du corps. Une monoplégie, l'impossibilité de bouger un membre, une paralysie faciale ou un trouble visuel. L'objectif de la prise en charge de la sténose carotidienne est donc de prévenir et de limiter le risque de récidive ou d'apparition d'un accident vasculaire cérébral.
Le traitement d'une sténose carotidienne est avant tout médical, c'est à dire la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire, avec les règles hygiéno-diététiques et les médicaments, notamment la mise en place d'une antiagrégation plaquettaire et d'une statine. Dans certaines circonstances, la prise en charge pourra être chirurgicale, notamment après un AVC, pour limiter le risque de récidive de cette AVC, à condition que le patient aie bien récupéré, qu’il ne présente pas de séquelles trop importantes de l’AVC, que son espérance de vie soit jugée supérieure à cinq ans et que le degré de sténose de la carotide soit supérieur à 50 %. Dans le cadre d'une sténose qui n'aurait jamais occasionné d'AVC, une prise en charge chirurgicale peut également être indiquée afin de limiter le risque de survenue. Dans ces conditions, il faudra que l'espérance de vie soit également jugée supérieure à cinq ans, que l'état cognitif du patient soit normal et que le degré de sténose soit supérieur à 60%, voire 70%.
La technique de revascularisation d'une sténose carotidienne est en premier lieu dite conventionnelle, c'est- à-dire par endartériectomie, selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé et des sociétés savantes françaises et internationales. Cette chirurgie se déroule sous anesthésie loco-régionale ou anesthésie générale, au bloc opératoire, avec mesure dite de protection cérébrale. Le chirurgien va inciser le cou, se diriger vers la bifurcation carotidienne, arrêter la circulation, c'est à dire clamper, et à partir de ce moment-là, s'assurer que le cerveau est bien irrigué par les autres artères qui montent au cerveau. Il va ensuite ouvrir l'artère, enlever la plaque d'athérome et refermer. Différentes techniques sont possibles : Soit une éversion de l'artère, c'est à dire un retournement et une réinsertion directement, soit la mise en place d'une petite prothèse pour élargir, soit un remplacement de l'artère carotide avec réalisation d'un pontage. Si la technique conventionnelle n'est pas réalisable, nous pourrons proposer une technique dite endovasculaire, en progressant par l'intérieur des artères et en venant ballonné, voire stenter, la sténose carotidienne.
La chirurgie d’endartèriectomie carotidienne n'est pas une chirurgie lourde mais comporte un certain nombre de risques :
Toutefois, la fréquence de ces risques est faible. Les risques d'AVC et de souffrance myocardique sont de l'ordre de 2 à 4 %, soit nettement inférieure aux risques naturels. Le risque chirurgical le plus fréquent étant l'anesthésie ou une sensibilité différente au niveau de la peau du cou, qui rentrera dans l'ordre en quelques semaines à quelques mois. Sur le long terme, le risque d'AVC persiste, mais reste nettement inférieur au risque initial et il existe également un risque de resténose, c'est à dire de rétrécissement de l'artère qui justifiera d'une surveillance par écho–doppler.
Dans les suites immédiates de l'intervention, le patient est surveillé en service de soins continus ou en service standard de chirurgie pendant 2 à 3 jours, puis il rentre à domicile avec poursuite de ses traitements médicaux habituels. Le principe de la prise en charge reste le même, à savoir prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire, puis surveillance écho–doppler régulière pour s'assurer de l'absence de resténose.
La prise en charge d'une sténose carotidienne est avant tout médicale, avec dépistage et traitement des facteurs de risque cardiovasculaire. Le traitement chirurgical est désormais bien codifié, courant et permet de limiter le risque de récidive ou de survenue d'un accident vasculaire cérébral.