Il faut savoir que la fracture de l'avant-bras chez les enfants est un motif de consultation qui est très fréquent, que ce soit aux urgences, au cabinet de traumato du Ter. Ça représente en gros chez les enfants, entre l'âge de la marche et 18 ans, ça concerne à peu près 30% des enfants et il faut savoir que les fractures de l'avant-bras en particulier, c'est 30% encore des fractures chez tous les enfants.

Qu'est-ce qu'une fracture de l'avant-bras chez l'enfant ?

Quand on parle d'une fracture de l'avant-bras, en fait on parle à la fois du radius et de l'ulna qui s'appelait avant le cubitus donc sur les deux os longs de l'avant-bras qui permettent à la fois l'extension du coude, la flexion, l'extension du poignet et la flexion mais aussi ce qu'on appelle la pronosupination, le fait de pouvoir tourner la main vers le haut ou vers le bas. Ces fractures chez les enfants en fait elles apparaissent selon différents mécanismes, le plus fréquent en fait, c'est l'enfant qui chute soit de sa hauteur soit d'une aire de jeu soit d'une trottinette ou autre et en fait qui se réceptionne sur la main directement et donc il y a un impact qui se crée au niveau de la main et les forces en fait s'exercent sur l'avant-bras et ça entraîne souvent une fracture de l'avant-bras. Très rarement c'est par un choc direct donc l'enfant qui se protège s'il se prend un coup de bâton ou s'il se cogne contre une porte mais c'est relativement rare. C'est ça les mécanismes principaux des fractures et plus l'endroit est élevé et plus il y a un risque de fracture évidemment.

Quelles sont les particularités d'une fracture chez l'enfant ?

Il faut savoir que l'os de l'enfant est vraiment différent de l'os de l'adulte, il est beaucoup plus riche en eau, beaucoup plus poreux et ça lui donne des propriétés mécaniques qui sont différentes et il aura tendance à se déformer de façon plastique avant de casser. Cet os aussi présente différentes particularités dans le sens où on peut voir, donc ça c'est une radio de poignet plutôt et donc on voit le radius et donc la plaque qu'on voit ici, c'est ce qu'on appelle un cartilage de croissance donc on retrouve aux extrémités de chaque os plutôt long de l'enfant et donc il permet sa croissance en longueur jusqu'à 16 / 17 ans à peu près. La deuxième chose c'est qu'il présente ce qu'on appelle le périoste, c'est une enveloppe fibreuse qui entoure l'os et qui casse relativement rarement chez les enfants et qui sert en fait d'attelle interne chez l'enfant donc quand l'os casse il y a souvent le périoste qui permet de maintenir l'os dans le bon axe et limite les déplacements et ça c'est une particularité chez l'enfant. Donc ce périoste en fait, il permet aussi c'est ce qu'on voit ici et là donc d'un côté il est resté intact et de l'autre il a cassé.

Ça permet la croissance de l'os en épaisseur et ça permet à l'os quand il va grandir et quand il va se consolider en fait de réaxer la fracture naturellement donc il y a un cal osseux qui se forme de part et d'autre plutôt du côté concave de la fracture et la deuxième chose c'est que le cartilage de croissance participe aussi à la correction des déplacements des fractures et donc c'est ce qu'on voit ici le cartilage de croissance qui est dans un sens ici aura tendance naturellement à se corriger et à se réaxer normalement et donc une fracture qui peut sembler déplacée au départ en fait avec la croissance de l'enfant va permettre de réaligner l'os comme avant. C'est ce qu'on retrouve ici donc le cal osseux se forme sur le bord de l'ulna mais aussi du radius donc ça forme une espèce de boule d'os autour de la fracture et qui permet de réaxer l'os naturellement au cours de la croissance.

Quelles sont les différentes fractures ?

Cliniquement, la fracture de l'enfant se présente de différentes manières en fonction du degré de gravité on va dire. Ça peut être assez fréquent et très parlant donc ça se présente sous la forme d'une déformation de l'avant-bras donc classiquement l'enfant est tombé d'une certaine hauteur d'une aire de jeu et donc qui se présente avec l'avant-bras franchement déformé, là il n'y a pas trop de doute, on peut retrouver un œdème et une ecchymose dans les jours qui suivent mais la plupart du temps les enfants et les parents consultent immédiatement.

Ça peut arriver aussi que la chute soit plus bénigne et qu'en fait elle passe plus ou moins inaperçue, l'enfant se présente avec une douleur pendant plusieurs jours mais il arrive quand même à se servir de sa main, peut-être un peu moins, il n'y a pas forcément de gonflement ni d'œdème et on retrouve souvent une fracture qu'on dit en motte de beurre ou un petit décollement du cartilage de croissance. La fracture en motte de beurre c'est une fracture qui est extrêmement fréquente chez les enfants et donc ça correspond à une impaction en fait de l'os plus dure dans de l'os un peu plus mou en fait et entraîne une déformation typique de l'os à la radio et donc on retrouve une espèce de débord de chaque côté du radius, qu'on retrouve également ici et donc ça correspond à l'impact de la métaphyse, l'os dur, dans de l'os plus mou ensuite.

Les enfants sont en général relativement peu douloureux pour ce genre de fracture et donc se présentent typiquement soit plusieurs heures soit quelques jours même après la chute parce que l'enfant la tolère plutôt bien. Un autre nom que vous avez peut-être entendu c'est la fracture qu'on dit en bois vert. En fait cette fracture correspond à la déformation plastique de l'os qui plie avant de casser et donc on voit que ici l'os n'est pas cassé au sens propre mais il a plié, par contre ici on note une nette fracture et donc cet os est relativement fréquente la plupart du temps les enfants présentent quand même une impotence qui est un peu plus marquée que la fracture en motte de beurre. Les enfants se tiennent l'avant-bras, alors on retrouve souvent quand même un gonflement et une ecchymose donc l'aspect un peu bleuté au niveau du poignet.

Une autre particularité des fractures chez l'enfant c'est que ça peut concerner ce qu'on appelle le cartilage de croissance donc c'est la zone qu'on retrouve ici au niveau du radius et de l'ulna mais qu'on retrouve aussi sur les différents os de la main donc il y en a à l'extrémité de chaque os de l'enfant et ça permet sa croissance. Ce cartilage de croissance il a une certaine fragilité, il faut imaginer ça comme une plaque un peu glissante qui est coincée entre deux structures très rigides osseuses et donc quand l'enfant chute, ce cartilage de croissance saigne et se fracture.

Cette plaque glissante peut en fait entraîner un déplacement de l'os sous-jacent et donc on voit que le radius qui est ici est complètement désaxé par rapport à la partie qui est inférieure à cause de cette plaque qui a glissé en fait et amené le reste du poignet de la main vers l'arrière.

Comment se soigne une fracture de l'avant-bras chez l'enfant ?

Les fractures en motte de beurre sont relativement bénignes et consolident assez rapidement. La plupart du temps, on peut se contenter de mettre une immobilisation par une manchette qui pourrait être en plâtre ou en résine et pour une durée de 3 à 6 semaines environ. Ce type d'immobilisation en fait comprend l'avant-bras et donc empêche la flexion et l'extension du poignet mais n'empêche pas la pronosupination. Les fractures qu'on dit en bois vert sont souvent un peu plus douloureuses et situées un peu plus haut sur l'avant-bras. La plupart du temps ce type de fracture nécessitera d'être immobilisé avec un plâtre un peu plus conséquent qu'on appelle "BABP" pour brachio-anté-brachio-palmaire et donc qui se situe au dessus du coude qui prendra donc le coude, l'avant-bras et le poignet et ce type d'immobilisation empêche la pronosupination donc soulage un peu mieux et ce type de fracture nécessitera souvent une immobilisation autour de 6 semaines cette fois. La dernière situation c'est l'enfant qui se présente avec un avant-bras déformé, donc la plupart du temps l'enfant est installé immédiatement en salle de consultation. Pour le soulager rapidement, on lui met une attelle dite postérieure qui sera une immobilisation très temporaire et qui permettra de réaliser les soins dans de bonnes conditions. On lui donnera un traitement antalgique adapté à base de paracétamol mais aussi le plus souvent de morphine car la douleur est souvent très intense.

Ensuite l'enfant est conduit en radiologie afin de réaliser des radios de son avant-bras et d'évaluer le type de fracture qu'il présente. À son retour, l'enfant est installé immédiatement en salle de consultation à nouveau afin de réaliser le plâtre qui permettra d'immobiliser son avant-bras. Quand ce type de fractures se présente, il nécessite des manœuvres dites de réduction c'est à dire que le médecin devra mobiliser l'avant-bras afin de réaxer l'os fracturé. Ce geste se passe la plupart du temps sous MEOPA c'est un mélange d'oxygène et d'azote qui permet une distraction de l'enfant et un caractère amnésiant afin que l'enfant ne garde pas un mauvais souvenir de l'immobilisation. Après réduction on réalisera à nouveau une radiographie de contrôle afin d'évaluer la réduction correcte de cette fracture. Un dernier cas de figure est la fracture dite de la diaphyse et donc c'est le milieu en fait de l'avant-bras et donc ce type de fracture est très éloigné du cartilage de croissance et ce type de fracture mettra plus de temps, malheureusement, à consolider et nécessitera souvent une immobilisation d'une durée de trois mois par le même type de plâtre "BABP" donc qui prend le coude et le poignet.

La radiographie après réduction contrôlera que les deux os de l'avant-bras ont un alignement qui est correct afin de garantir une croissance normale.

Quand une chirurgie est-elle nécessaire ?

Dans certains cas, l'enfant nécessitera un geste chirurgical que ce soit pour une fracture de la diaphyse donc la partie moyenne des deux os de l'avant-bras et donc qui pourra nécessiter de mettre des broches dans l'os qu'on appelle "ECMES" ou alors parfois de mettre des broches afin de stabiliser une fracture dite instable lors de grands déplacements, en cas de fracture ouverte ou d'atteinte des vaisseaux ou des nerfs.

Quelles sont les suites après un plâtre ou une opération ?

Une fois l'immobilisation réalisée, l'enfant pourra sortir avec quelques consignes de surveillance à savoir que le plâtre ne doit pas être mouillé, l'enfant une fois immobilisé ne doit pas présenter de douleurs importantes sous son plâtre car il peut y avoir des compressions à l'intérieur de ce plâtre qui n'est pas extensible donc l'enfant doit pouvoir bouger correctement ses doigts sans douleur, ils ne doivent pas être gonflés, ils ne doivent pas changer de couleur à savoir blanc au bleu et il ne doit pas avoir de sensations désagréables dans les doigts faisant penser à des fourmillements, à des décharges électriques ou des brûlures. Les semaines suivant l'immobilisation, on prévoira des consultations de contrôle afin de surveiller l'absence de déplacement de la fracture malgré l'immobilisation et au terme des 3 à 6 semaines d'immobilisation, le plus souvent, on réalisera le retrait du plâtre ainsi qu'une radiographie de contrôle afin d'évaluer la consolidation de l'os. Lors du retrait du plâtre, on utilisera une scie qui vibre et oscille mais ne coupe pas la peau, elle est souvent impressionnante pour les enfants mais on leur montre la plupart du temps que ça ne coupe pas et ça les rassure. La plupart du temps, quand on aura retiré le plâtre, les enfants ne nécessitent pas de rééducation contrairement à l'adulte car ils s'enraidissent très très rarement et la reprise simple des activités habituelles et quotidiennes est suffisante pour récupérer une mobilité normale. Une dispense de sport sera ensuite donnée après le retrait du plâtre, la plupart du temps, cette dispense sera aussi longue que la durée de l'immobilisation. Dans certains cas, en particulier lors des fractures des diaphyses, cette durée de dispense de sport sera beaucoup plus longue souvent d'une durée de 9 mois à un an car il y a un risque important de récidive de ce type de fracture avec une simple chute de sa hauteur. Selon la gravité de la fracture il peut être nécessaire de surveiller l'enfant pendant plusieurs semaines, plusieurs mois voire plusieurs années car il y a un risque d'atteinte de la croissance pour les fractures graves en particulier du cartilage de croissance.

En conclusion, les fractures de l'avant-bras chez l'enfant c'est une pathologie qui est très fréquente, qui nécessite la plupart du temps une simple immobilisation de quelques semaines et sera en général sans conséquence pour la suite de la croissance et de sa vie adulte.